HISTORIA CLINICA
La Historia Clínica es un documento privado, este es sometido a reserva y registra de manera cronológica el estado de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos que conllevan a garantizar una atención de calidad del paciente; solamente es conocido por terceros por autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
Tambien se puede definir como un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (medico, fisioterapeutico, odontologo, psicologo) y el paciente donde se recoge la informacion necesaria para la correcta atencion de los pacientes.
Esta contiene:
-Informacion basica o datos del paciente
- Fecha y hora.
- Nombre completo del paciente.
- Edad.
- Teléfono o dirección.
- A quién avisar en caso de necesidad.
- Previsión.
- Actividad que desempeña
Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras".
Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse.
-historia de la enfermedad actual
Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.
Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben describir respecto a cada uno de ellos.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes.
Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia.
Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:
"El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba"
.
No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminología médica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria.
-antecedentes patologicos
medicamentos que utiliza, vacunas, alergia, traumas, cirugias, hospitalizacion, ect.
-gineco-obstetrico
menarquia, pubarquia, PRS, abortos, embarazos, mestruacion.
-antecedentes no patologicos
habitos toxicos como fumar, beber te o cafe, tomar alcohol.
habitos no toxico ciclo de sueño, deportes, comida.
-antecedente socioeconomico
como vive, higiene del hogar, cuanto viven en la casa.
-antecedentes heredo familiar
-revision por sistema
-signos vitales
-examen fisico
Los cuatro pilares de la historia clinica son:
-inspeccion
-palpacion
-auscultacio
-percusion
DEFINICION DE PROPEDEUTICA
DEFINICION DE IATROGENIA
Es un estado, enfermedad o afeccion causada o provocada por los medicos, tratamientos medicos o medicamentos.
causas de iatrogenia
-error medico
-neglicente medica
-errores al escribir la receta
-efectos adversos de los medicamentos recetados
-diagnostico erroneo
-diagnostico psiquiatrico o psicologico erroneo
DEFINICION DE SIGNO
Son todas las manifestaciones clinicas que se pueden detectar con los sentidos cuando se examina un paciente.
DEFICION DE SINTOMA
Es una referencia sujetiva que da un enfermo de la percepcion que reconoce como anomala causada por una enfermedad y esta al ser subjetiva no puede ser percibida por el medico.
DEFINICION DE SINDROME
Un sindrome se caracteriza por agrupar sintomas y signos que caracterizan a una determinada enfermedad o bien describe al grupo de fenomenos propios de una situacion especifica.
DEFINICION DE DIAGNOSTICO
Es el procedimiento que consiste en la identificacion de una enfermedad para deducir su pronostico e indicacion terapeutica.
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