EXAMEN DE GENITALES MASCULINOS

     

                                                                   

Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas seminales. El drenaje de los linfáticos del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios inguinales, y los linfáticos de los testículos drenan hacia ganglios intraabdominales.
Examen de los genitales.

El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y lo por mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Este se realiza junto a las regiones inguinales y crurales, con el paciente de pie o acostado con buena iluminación. Las herramientas semiológicas  utilizadas son la inspección, la palpación y Transiluminacion. Las partes que se deben identificar son: el vello pubiano, el pene, el glande, el meato uretral, el escroto, los testículos, los epidídimos y los cordones espermáticos.

                                      Inspección:  

o    Desarrollo de los genitales (tamaño y grosor, depende de la edad y la raza).
o    Distribución del vello pubiano (pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo).
o    Masas visibles.
o    Se debe examinar la piel del pene para detectar posibles:
         
 Vesículas superficiales (sugestivas de herpes simple las cuales pueden estar rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2.)
                                                                         
Úlcera solitaria de aspecto ajamonado (chancro sifilítico).

Verrugas venéreas (condiloma acuminado que se deben a infecciones virales).
o    Cicatrices, excoriaciones, fístulas, secreciones, entre otras.
o    Examinar el glande y el prepucio (En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral).

 Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

•    Hipospadias: es una condición en la que el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.

•    Epispadia: condición en la que el meato uretral desemboca más arriba de lo normal, en una posición dorsal.

•    Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho (prepucio no se puede retraer).

•    Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.
Evaluar además las regiones inguinal y crural al toser para evidenciar alguna hernia.

                                        Palpación:

Los testículos son muy sensibles
o    Escroto y testículos
o    Epidídimo
o    Cordón espermático

El escroto es una bolsa laxa que contiene los testículos y las estructuras del cordón espermático. En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico o cirrosis hepática.


Los testículos normales son de forma ovalada y consistencia firme y regular. Los testículos duros y pequeños sugieren un síndrome de Klinefelter, mientras que la palpación de una masa dura en el interior del testículo orienta hacia un tumor maligno.

En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían palpar usando los dedos pulgares, índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco la glándula para asirla en forma adecuada.

Se denomina ectopia testicular a la situación en la que el testículo no se localiza en su vía normal de descenso, y criptorquidia a la detención del testículo en algún punto de ese trayecto.

El epidídimo se sitúa por detrás y se percibe como una estructura separada. Se palpa como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos y que es más grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros, y forman parte de los cordones espermáticos.

Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos de vez en cuando buscando la aparición de nódulos. Durante un baño de tina con agua caliente, o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cáncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeñas, a una masa de mayor tamaño, peso y consistencia.

Examen del conducto inguinal: En todo paciente debe explorarse el conducto inguinal
en bipedestación, introduciendo el dedo índice en ambos anillos inguinales. Para valorar la existencia de una hernia hay que pedir al paciente que tosa y que haga fuerza hacia abajo (maniobra de Valsalva). El cordón espermático debe palparse con el paciente relajado y durante la maniobra de Valsalva para detectar la posible presencia de un varicocele (dilatación o tortuosidad de la vena espermática).

Transiluminación: 
La transiluminación es útil para determinar si las masas escrotales son sólidas o quísticas (hidrocele o acumulación de líquido entre la túnica vaginal y el testículo): las lesiones quísticas permiten el paso de la luz, mientras que en las masas sólidas la transiluminación es negativa.


Alteraciones encontradas:

 Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación positiva.

 

  Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático; no fluctúa, la transiluminación es negativa (-). Se observa más frecuente en el lado izquierdo como una masa blanda, estando el paciente de pie, puede desaparecer o disminuir en posición supina. Puede asociarse a una disminución de la fertilidad.    

                                                                    
          

 Quiste de epidídimo: es una formación quística que se palpa como un nódulo tenso no reducible, delimitado localizado en la parte posterior del testículo  a cualquier área del epidídimo. En general, es de evolución benigna.

 Quiste Hidátide: formación quística que se palpa como un nódulo en la cara anterosuperior del testículo. Se acompaña de dolor, es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal.

Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la atrofia.

  Epididimitis: es una inflamación del epidídimo que es muy dolorosa y que se relaciona con infecciones urinarias o de la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis. 

Orquiepididimitis: es la inflamación del epidídimo y el testículo puede producirse como complicación de una IU con prostatitis y uretritis, ser una secuela de una gonorrea, una complicación de una cirugía prostática o una consecuencia de una infección secundaria a un catéter permanente. Cursa como una tumefacción dolorosa con edema escrotal y eritema. Suelen estar implicadas las bacterias gram negativas y Chlamydia trachomatis. Mejora al elevar el escroto para inmovilizarlo, sosteniendo el testículo.

 Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre cordón espermático que puede llegar a comprometer la circulación; si la situación no se resuelve espontánea o quirúrgicamente tiene como consecuencia  el infarto testicular. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa. El paciente se inclina hacia el lado que le duele. No alivia al elevar el testículo.

 Hidrocele en cordón espermático: pequeña masa quística localizada a lo largo del cordón espermático. Se desplaza con el cordón a la transiluminación es positiva (+) lo que lo diferencia de una hernia que es negativa (-).

 Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida). Una balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio.

Tumor testicular: se manifiesta como un aumento de tamaño del testículo, irregular, varia de volumen y área de afectación  que puede ser muy localizado  o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años.

Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.

  Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer.

Hernias: Salida o protrusión parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a través de un área de debilidad en  el revestimiento de una cavidad corporal.

Las hernias abdominales pueden ser:
a.    Reducibles: Aquéllas en que el contenido herniario puede reingresarse a   cavidad abdominal con facilidad.
b.    Incarceradas: aquellas irreducibles, ay interrupción del transito intestinal, sin comprometer la irrigación sanguínea de la víscera.
c.    Estranguladas: es irreducible, hay bloqueo del transito intestinal y de la irrigación del asa herniada, pudiendo ir a la víscera la necrosis, gangrena y perforación.

Partes de una hernia: Saco
                                     Contenido
                                     Cubierta


Examen del conducto inguinal:

 

Llamado trayecto inguinal ya que las paredes anterior y posterior se hallan yuxtapuestas por la presión intraabdominal, y se encuentra ocupado por el cordón espermático en el hombre y por el ligamento redondo del útero en la mujer, ocultando a éste se encuentre el pelotón graso de Imlach.

Tiene una longitud de  2,5 cm de formado por la aponeurosis de inserción del músculo oblicuo mayor, el cual forma una lámina continua, constituida por las fibras  aponeuróticas gruesas nacaradas de dirección anteriormente descritas, formando el arco crural de la siguiente manera: En la parte inferior se observa que las fibras se condensan, unas por fuera del cordón que van a la espina iliaca anterosuperior, y a la espina del pubis, constituyendo el pilar externo; otras fibras pasan por encima del cordón espermático y se van insertar en la sínfisis pubiana formando el pilar interno y por último uniendo ambos pilares se observan fibras arciformes constituyendo el pilar anterior o superior; al seccionar éstas identificamos al cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero en la mujer. 

Al levantar el cordón espermático identificamos al pilar posterior formado por fibras pertenecientes al pilar interno del músculo oblicuo mayor del lado contralateral (llamado ligamento de Colles), que desde la sínfisis pubiana sigue hasta insertarse en la espina del pubis contralateral. La reunión de estos pilares forman el anillo inguinal externo, con la forma y características descritas.

  Las Hernias:

Las hernias inguinales pueden dividirse en:

o    hernia inguinal directa: Es de naturaleza adquirida y la más común en adultos mayores. La hernia protruye por la pared posterior del trayecto inguinal, a nivel de su porción media (triángulo de Hessalbach), por debilidad de la pared. La mayor parte es de base ancha, protuyen hacia delante, sobre el ligamento inguinal y desplazan al cordón hacia fuera y adelante.

o    Hernia inguinal indirecta: es congénita cualquiera que sea la edad en que se manifieste. Se presenta debido a la persistencia del conducto peritoneo vaginal permeable y emerge por fuera de triángulo de Hessalbach y la directa por dentro de éste y por un súbito esfuerzo traumático, que se limita a forzar la víscera dentro del saco preformado. 


Hernia crural o femoral: es la protrusión de una víscera abdominal o pelviana a través del conducto crural delimitada por encima del ligamento inguinal. El conducto crural es un conducto fibroso, que en el triángulo de Scarpa contiene los vasos femorales: Arteria, vena y linfáticos. 

 La hernia crural usualmente tiene un saco, pero puede estar constituida sólo por grasa pre peritoneal. Tiene pulsaciones de la arteria femoral.

Hernia de Ritcher: se llama así al pellizcamiento que sufre la víscera en el saco herniario se produce con más frecuencia en la región crural que en otros sitios, habitualmente es unilateral y con más frecuencia ocurre en el lado derecho.

otras hernias son:
  

• Hernia Umbilical: Formada por defecto de cierre de la fascia de Richet, del ombligo.
• Hernia Epigástrica: Son aquéllas que aparecen a 5 cm por sobre de la cicatriz umbilical y se producen por los orificios de emergencia de vasos perforantes de la pared abdominal llamados los orificios de Rieder.
•   Hernia de Richter: Es aquélla en que una sola porción de la pared de la víscera herniada está en el saco, llamada también por esta naturaleza hernia por “pellizcamiento”.
•   Hernia de Littré: Se llama así a aquélla cuyo contenido del saco herniado es el divertículo de Meckel.
•   Hernia de Spipegel: Es aquélla que se manifiesta por debajo del arco de Spiegel   a 6 cm por debajo donde se ubica el cinturón.
•   Hernia Deslizada: Se denomina así a aquella hernia donde la pared del saco es una víscera, intestino o vejiga.
• Hernias Raras: Se denomina así a este tipo de hernias que se presentan con menor frecuencia.
•   Hernia de Grynfelt: Se denomina así a aquella hernia lumbar que emerge por el cuadrilátero de Grynfelt.
• Hernia de Petit: Aquella hernia que emerge por el triángulo de Petit

EXAMEN DE ABDOMEN

El examen abdominal se debe hacer con paciente acostado plano, en condiciones de comodidad tanto como para paciente como examinador, el cual debe estar en el lado derecho del paciente, con manos tibias y limpias. El abdo men debe estar descubierto completamente. Hacer un examen metódico, ordenado y que parezca seguro para el paciente. Todos los exámenes, apresuradosrápidos y apurados, como es evidente generan error.

                                            INSPECCION

Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias.

También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, o si existe circulación colateral anormal.

Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vísceras.

En casos de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresión si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presión negativa que se genera dentro del tórax (respiración paradojal).

En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente.

En ocasiones se ven unas estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una coloración púrpura se asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: síndrome de Cushing).

En hemorragias peritoneales puede aparecer en la región periumbilical una coloración azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloración azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner).

En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristálticos de asas intestinales. Esto es más evidente cuando existe una obstrucción intestinal aguda que se asocia a distensión del intestino y aumento del peristaltismo.

El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.

La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. Esta distribución se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales.

Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más evidentes cuando la persona puja.

Una eventración es la protrusión de tejidos intraabdominales a través de zonas débiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirúrgicas, pero contenidas por la piel. Originan las hernias incisionales.

En una evisceración ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática.

A nivel de la línea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un abombamiento en relación a maniobras de Valsalva (aumento de la presión intraabdominal) por separación de los músculos rectos (diástasis de rectos) y no tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeño defecto o solución de continuidad de los planos más profundos de la pared, en dónde se puede presentar una hernia de la línea alba (o línea blanca).

Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podrían hacer más notorias al solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).
Algunas cicatrices quirúrgicas que se pueden encontrar son las siguientes:

• de McBurney: es una incisión en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del músculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilíaca anterosuperior, que se usa en apendicectomías. Ocasionalmente, especialmente en apendicitis de difícil diagnóstico o complicadas con peritonitis, se usa una incisión paramediana derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio. 

• de Kocher: es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para colecistectomías. Para esta operación también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical.

• Incisión mediana supraumbilical (usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior). 

• de Pfannenstiel: es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapúbico, que se usa para efectuar cesáreas u operaciones ginecológicas como histerectomías. Antes era frecuente que se hiciera una incisión mediana infraumbulical.

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:

• Porto-cava: se observa cuando está aumentada la circulación venosa por las venas periumbilicales, debido a una obstrucción de la vena porta, tal como ocurre en pacientes con cirrosis hepática avanzada. Las venas irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a la llamada "cabeza de medusa".

• Cava-cava: es una circulación venosa colateral que se ve cuando existe una obstrucción de la vena cava inferior; las venas se desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente.

La dirección del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales.

FORMA DEL ABDOMEN 

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino).

Normalmente tiene una forma redondeada o plana.

En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.

La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de volumen por un útero grávido es una situaciones bien conocida.

La característica principal es el crecimiento desde el hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior. Algo parecido ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical).

Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. Con frecuencia, para detectar estos abultamientos es necesario fijarse bien, contar con una iluminación algo tangencial para que las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen mejor, y solicitar al paciente que respire profundo, de modo que al bajar el diafragma las vísceras protruyan.

                                            Auscultación

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos gástricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en frecuencia e intensidad.

Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal.

Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con líquido y aire; si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusión, semejantes al bazuqueo gástrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.

En un íleo mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están aumentados junto con la mayor actividad peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carácter cólico.

Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:

• aorta (en línea media, supraumbilical)

• renales (paramediano supraumbilical, a cada lado)

• ilíacas (paramediano infraumbilical, a cada lado)

• femorales (en las regiones inguinales)

Pudieran escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ángulos costovertebrales. El escuchar un soplo que ocurre durante la sístole solamente en la proyección de la aorta descendente, las ilíacas o las femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es más específico si el soplo se escucha en la sístole y la diástole.

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas.

                                              Percusión

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por:

• acumulación de gas (meteorismo)
• 
  
• líquido en el peritoneo (ascitis)
•  aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.)

Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.

Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente está decúbito supino, se delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio.

Como el líquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente primero en un decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se desplaza hacia el nivel más bajo.

Con la percusión se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lápiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decúbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de más de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis.

En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer un diagnóstico diferencial.

Si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara superior.

En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estómago.

En el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el límite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hígado. Habitualmente se ubica en el 5º a 7º espacio intercostal.

Debe recordarse que este nivel puede cambiar según el paciente esté en inspiración o en espiración. Para delimitar el borde inferior del hígado se utiliza predominantemente la palpación, aunque también se puede usar la percusión.

En este caso, se comienza percutiendo más abajo del reborde costal y se va subiendo por la línea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transición entre un ruido sonoro y uno mate.

Si se ha efectuado una marca entre el límite superior e inferior del hígado, se tiene la proyección hepática que normalmente es de 6 cm a 12 cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia.

Ocasionalmente no se encuentra la matidez hepática por la interposición de una asa del colon entre el hígado y la pared torácica o porque existe un neumoperitoneo (p.ej.: úlcera duodenal perforada). Al delimitar el borde inferior del hígado con la percusión, se facilita la palpación posterior.

Con la inspiración profunda, el hígado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posición del hígado con la respiración deben ser considerados al estudiar la proyección hepática de modo de hacer la medición ya sea en inspiración o en espiración.

El bazo también se explora mediante la percusión. Se encuentra en una posición oblicua a nivel subcostal en el hemitórax izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar.

Se percute estando el paciente en decúbito supino tratando de encontrar una pequeña área de matidez esplénica que puede estar entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la línea axilar media.

Si la matidez se extiende más allá de la línea axilar anterior, existiría esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la palpación del polo inferior del bazo.

                                            Palpación

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas.

Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme.

Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).

 la palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales.

 La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación.

En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.

Al sentir una masa se debe precisar:

 

• localizacion

  
  
•        tamaño

• forma

• consistencia

• sensibilidad

• pulsación

• movilidad 

• movimientos con la respiración

Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.

Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovárico, útero miomatoso. También lo hace un útero grávido.

En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una localización diferente según procedan del apéndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado, bazo, riñones, etc.

En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se mencionaron más arriba.
Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen.

Una apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una línea imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior.

Una colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho, lateral al borde del músculo recto abdominal.

Una diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.

Uno de los dolores más fuerte se deben a la irritación del peritoneo. En estos casos puede bastar una suave presión o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor.

Cuando el paciente tose, también se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar rápidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor dolor.

Palpación del hígado

Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hígado mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca.

También puede rendir solicitar al paciente que sostenga la respiración después de una inspiración profunda.

Otra maniobra que puede ayudar a tener un mejor rendimiento es colocar la mano izquierda bajo la parrilla costal en la parte más baja y presionar hacia arriba tratando de bascular el hígado. La alternativa sería colocar la mano empuñada entre la pared costal y la superficie de la cama formando una cuña. Por último, la información que se ha obtenido mediante la percusión del borde inferior del hígado puede orientar la palpación.

Los dedos deben partir en búsqueda del borde hepático alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hígado se deslice bajo ellos.

La palpación se comienza en la línea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o más allá si el lóbulo izquierdo está hipertrofiado. Esto permite identificar las características del borde del hígado y de su superficie, y la consistencia del tejido.

Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas características cambian.

En la cirrosis hepática el borde es más cortante, la consistencia dura y la superficie podría encontrarse nodular.

En un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de un hígado cirrótico. Un hígado congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme.

En una hepatitis aguda infecciosa el hígado está algo crecido y puede ser sensible al palparlo.

Ocasionalmente se palpa un lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca y que es una variante anatómica sin mayor importancia (lóbulo de Riedel).

Vesícula biliar

Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral de músculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy).

Podría palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular).

La palpación de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor de 50 años hace plantear el diagnóstico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relación al borde hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado.

Bazo

Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente en decúbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones.

Si es palpable, significa que está aumentado de volumen en la mayoría de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca.

Se debe identificar el tamaño y la consistencia del bazo. Cuando está crecido como respuesta a una infección ( fiebre tifoídea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda.

En procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones alcanza un gran tamaño ( leucemia mieloide crónica). Una causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensión portal en el curso de una cirrosis hepática.

Las hemólisis crónicas también dan esplenomegalia.
Otra posición usada para palpar el polo inferior del bazo es un decúbito lateral derecho, con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca detrás del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posición de Schuster).

Riñones

Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte más posterior del abdomen, retroperitoneal.

En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable.

Existen alteraciones renales en las que están más grandes y se logran palpar con más facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal. Una ptosis renal también facilita lo mismo.

Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrás, ayuda a fundamentar que se trata de un riñón si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrás se transmite hacia adelante.

Para palpar el riñón derecho estando el paciente en decúbito supino y el examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la región lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del músculo recto abdominal. Se ejerce presión logrando un efecto de "sándwich".

 Para palpar el riñón izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco.

Otros aspectos del examen abdominal.

En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del témpano que se debe en gran medida a que algunas vísceras están como flotando en el líquido del peritoneo.

Esto determina que al palpar el borde inferior del hígado o el bazo, y empujar dando como golpecitos suaves, se siente que los dedos chocan contra algo que flota en el líquido. 

La prueba del músculo psoas-ilíaco se usa en los casos en que existe la sospecha que una apendicitis. Se solicita al paciente que levante su pierna derecha estirada y el examinador le opone resistencia con una mano apoyada sobre el muslo. El signo sería positivo si desencadena dolor en el cuadrante inferior derecho.

Hernias de la región ínguino-crural.

Una hernia es la protrusión de tejidos (epiplón, asas intestinales, ovario, etc.) contenidos en un saco herniario (habitualmente formado por peritoneo), a través de un anillo u orificio.

En la región ínguino-crural se manifiestan por hernias inguinales (indirecta y directa) y crurales (o femorales).

Las hernias inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos epigástricos inferiores), descienden por el canal inguinal y pueden atravesar el anillo inguinal externo; las hernias inguinales directas aparecen por la pared posterior del canal inguinal (medial a los vasos epigástricos inferiores).

Las hernias crurales pasan por detrás del ligamento inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso del canal femoral. Las inguinales se ven por encima del ligamento inguinal y las crurales por debajo de él. Cuando una inguinal desciende hasta la cavidad escrotal constituye una hernia ínguino-escrotal.

Las hernias pueden ser congénitas o adquiridas. Los esfuerzos físicos y la necesidad de aumentar en forma repetida la presión intraabdominal, como ocurre en personas constipadas o en hombres con crecimiento de la próstata, favorece su aparición.

Habitualmente el paciente nota un abultamiento que sale especialmente al caminar o estar de pie. También al toser o pujar.

• Al acostarse, tiende a desaparecer (hernia reductible)

• No se logra reducir totalmente (hernias irreductibles)

 Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir pero no tiene compromiso de los vasos sanguíneos.

Una hernia estrangulada tiene además compromiso vascular que puede determinar una necrosis de los elementos contenidos en el saco herniario. En este caso, que habitualmente se acompaña de mucho dolor, no se deben efectuar maniobras para reducir el contenido al abdomen por el riesgo de producir una peritonitis.

Las hernias inguinales indirectas son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino. Las inguinales directas se presentan en personas mayores. Las crurales, se ven especialmente en mujeres y tienen tendencia a atascarse con lo que pueden producir una obstrucción intestinal.