EXAMEN DE MAMA

La exploracion de la mama constituye una parte extraordinariamente importante del examen fisico, porque el descubrimiento de un cancer asintomatico inicial depende totalmente de el.

La mama de la mujer tiene volumen, forma y consistencia muy variables. 

INSPECCION

Para la inspeccion la paciente debe estar sentada y desnuda hasta la cintura. Hay que observar el volumen y simetria de las mamas, presencia o ausencia de cambios de color de la piel, ulceraciones, presencia de hoyuelos en la piel, edema, deformaciones o retraccion de los pezones. Se le debe pedir al peciente que levante y baje lentamente sus brazos entonces  el examinador debe observar si hay fijacion de la piel de los pezones, desplazamiento de la posicion relativa de los mismos o deformaciones de las mamas por masas fijas. Se inspeccionan las axilas investigando la presencia de ganglios linfaticos aumentados de volumen o infecciones superficiales.

En la estimacion general de las mamas:

                      

-Dolor

-Masa

-Exudado  

-Trauma

-Hinchazon

Al observar la piel debemos prestar atención a:

• Dilataciones venosas
• Edemas
• Enrojecimiento
• Lesiones dermatológicas de la Areola y el Pezón
• Pezones invertidos, retraídos, con secreción a través de ellos.

PALPACION

La palpación se efectúa frecuentemente estando la paciente en decúbito dorsal. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrás de la cabeza. La mano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica y la recorre sistemáticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrantes. 

La palpación debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezón, la cola en el cuadrante superior externo y las axilas mismas. También se puede efectuar una palpación bimanual que es útil especialmente para deliminar mejor los nódulos que se detectan. Otra alternativa es  el seno mismo entre el pulgar y los demás dedos de la manos con el fin de sentir las estructuras contenidas en la glándula.

Para llevar a cabo este procedimiento es necesario que la paciente haga más de 10 días que termino la Menstruación. Es importante conocer antes cual es el area mamaria o sea que área vamos a palpar: Se traza una línea que une la articulación Esterno-clavicular con la articulación del hombro de ahí a la parte superior de la línea axilar media, se bajan dos líneas una desde el punto medio de la Axila y otra desde la articulación esterno-clavicular que se unen perpendicularmente a una línea que marca el borde inferior de la mama. El espacio que queda dentro de estos límites es el área mamaria.

Existen 3 métodos para la palpación de la mama

1. A favor de las manecillas del reloj
2. Triangular
3. Rectangular

En los 3 métodos se procedera a la palpación con los dedos indice y del medio en 3 tiempos por cada segmento que se palpa ( se hace una presión con estos dos dedos que sea superficial, media y profunda) para palpar 3 planos diferentes. 

El método triangular se realiza palpando desde el pezón hacia fuera siguiendo un recorrido en forma de triángulo. 

El método a favor de las manecillas del reloj es el que tradicionalmente se ha utilizado, en el mismo se comienza a palpar del pezón hacia fuera en forma circular siguiendo el recorrido de las manecillas del reloj. 

El método rectangular  se comienza a palpar desde un extremo del área mamaria siguiendo un recorrido en forma rectangular sin separar en ningún momento los dedos de la piel para garantizar de esta forma que no quede ni un solo sitio por palpar.

Para completar el examen se deben palpar las Cadenas linfáticas Supraclaviculares y Axilares. 

 Si se palpa un nódulo, se debe precisar su ubicación, tamaño, forma, consistencia, bordes, desplazamiento respecto a los planos profundos, compromiso de la piel, sensibilidad.

Entre las lesiones palpables destacan los nódulos de una enfermedad fibroquística. También lesiones de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas y que son más frecuentes en mujeres jóvenes. 

 Con la palpacion se puede reconocer:

• Cambios fibroquísticos de la mama: presencia de nódulos, engrosamiento e hinchazón que se presentan antes del período menstrual
• Quistes: abultamientos llenos de líquido
• Fibroadenomas: nódulos sólidos, redondos y gomosos que se mueven fácilmente con la presión, suelen aparecer con mayor frecuencia en las mujeres jóvenes
  
• Papilomas intraductales: protuberancias parecidas a las verrugas que crecen cerca del pezón
• Conductos lácteos obstruidos o tapados
• Producción de leche en mujeres que no están amamantando(galactorrea)

Un cáncer de mamas se palpa como un nódulo duro, de bordes poco precisos, y puede estar fijo a la piel o a los planos profundos, pero en realidad, puede palparse como cualquier otro nódulo.

 

Se consideran factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:

• la edad (riesgo progresivo).
• familiar cercano que haya tenido cáncer de mama (madre, hermana, abuela, tía).
• antecedentes de haber tenido con anterioridad un cáncer de mama.
• menarquia precoz (antes de los 12 años),
• primer parto después de los 30 años.
• no haber tenido hijos.
• menopausia después de los 55 años

EXAMEN DEL CUELLO

Los examenes de la cabeza y cuello deben complementarse siempre dada la frecuencia con la que algunas lesiones de cabeza, cara o cavidad bucal afectan a los ganglios linfaticos cervicales.


INSPECCION 

Se empieza por examinar el cuello en busca de asimetria, hinchazon, pulsaciones, fistulas o limitaciones de movimiento, malformaciones, tumoraciones, el estado de la piel. 

 Si se extiende el cuello sometiendolo asi a tension el musculo esternocleido mastoideo, son  facies de reconocer los limites de los triangulos anteriores y posterior del cuello. 

En el cuello es importante reconocer las siguientes estructuras: el musculo esternocleidomastoideo, el hueso hioides con sus astas mayores, el cartilago tiroides, la traquea, la clavicula y las pulsaciones del bulbo carotideo y tercera porcion de la arteria subclavia.

Entonces el objetivo principal de la inspeccion es buscar:

• La forma del cuello, si hay  (adenopatías, bocio, lipomas, quistes o tumores). En este caso es muy importante la ubicación del aumento de volumen cervical pues nos orientará en el diagnóstico. 
• La piel: signos vasculares, congestión venosa, cicatrices quirúrgicas, nevos, melanoma y radiodermitis. También puede verse el orificio externo de fístulas.

PALPACION

La palpacion del cuello se debe realizar con la superficie palmar de las puntas de los dedos; utilizando un movimiento delicado de rotacion para descubrir la superficie lisa y dura de un nodulo hipertrofico.

La palpacion firme y profunda comprimira los ganglios contra los musculos, de manera que no podran percibirse. Palpese el triangulo anterior manteniendo una mano detras del occipital para flexionar el cuello y producir el grado de relajacion necesario. 

La region submentoniana se palpa con la cabeza menos flexionada. La cabeza del paciente en  posicion normal se identifica la traquea. Luego la cabeza se inclina y gira hacia un lado para palpar el triangulo posterior. Y se palpa la region supraclavicular.

En la palpacion comenzamos con:

Arterias Carótidas
En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspección podemos notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la palpación notamos las pulsaciones y cómo son (normales, aumentadas o disminuidas). 

 Venas Yugulares
Mencionar si están distendidas en forma permanente o si hay ingurgitamiento venoso. Colocar al paciente en la posición acostada y luego sentarlo para describir si las yugulares se vacían a 90º.



Tráquea

Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esófago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona que no está desplazada. Describir si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con los dedos índice y pulgar para determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran dar.


Ganglios Linfáticos

Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se debe detallar: el número (si son muchos se mencionan múltiples es más de 4), tamaño (en mm. o cm.), si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota.

Otras características a observar son: movilidad (móviles o adheridos a piel o planos profundos), consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente –consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localización de líquido-), localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la palpación). También al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e inguinales.

La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden:

1. 
   
2. Ganglios preauriculares.
   
   
   
3. Ganglios retroauriculares.
4. Ganglios occipitales.
5. Ganglios submentonianos.
6. Ganglios submaxilares.
7. Ganglios cervicales anteriores.
8. Ganglios cervicales posteriores.
9. Cadena cervical profunda.
10. Ganglios supraclaviculares.

Glándula Tiroides


La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) miden
alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cónica. La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo.

Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga resección quirúrgica, atrofia, agenesia.

La técnica para explorar la tiroides es la siguiente:

1. 
   
2. Tener al paciente sentado frente al paciente en una posición cómoda, palpar con los dedos índice y pulgar a un lado y al otro.
3. Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la línea media de los dos lados.
4. La tiroides se explora (mira y palpa) estática y durante la deglución.
5. La inspección y palpación digital se efectúa desde delante con los dedos índice y pulgar.
6. Colocar la cabeza en hiperextensión.
7. Girar la cabeza a ambos lados
8. Palpación bimanual desde atrás, colocando la punta de los dedos en la línea media para palpar sus lóbulos.

 
Nota: personas sin práctica confunden la glándula tiroides con los tendones del esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio.

Las características a observar en la inspección de la tiroides son:

• Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular.
• Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La glándula tiroides puede estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras circunstancias, el aumento de tamaño es localizado, y así se observa en el bocio nodular y en otros tumores de la glándula.
• Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente.
• Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución.
• Superficie: lisa, rugosa.
• Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local.

AUSCULTACION

A la auscultación se verifica la presencia o no de soplos, describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su configuración elongación, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpación.

Escuchar thrill o soplos, sobretodo es sospecha de hipertiroidismo.

Los soplos se pueden irradiar en la arteria carótida izquierda  el soplo correspondiente a la estenosis valvular aórtica puede escucharse claramente en esta localización.

EXAMEN DE CABEZA

EXAMEN DE CABEZA

El examen de craneo permite reconocer anomalias de valor diagnostico. En el hombre, la altura de la cabeza es de 1/8 de talla. el craneo tiene una forma ovalada en sentido anteroposterior y su tamaño varia de un individuo a otro y de acuerdo con la raza.

El agrandamiento de la cabeza (macrocefalia) puede ser simplemente constitucional , pero adquiere importancia diagnostica en la hidrocefalea(aumento del liquido cefalorraquideo). En los niños provoca retardo en el cierre de las fontanelas e incremento de la tension con resistencia a la palpacion. en el adulto, la enfermedad de paget se presenta con crecimiento del craneo que el paciente advierte cuando los sombreros le quedan chicos.

La microcefalea consiste en un desarrollo menor del cerebro y se asocia a idiocia. La relacion entre los diametros transverso y anteroposterior del craneo  se denomina indice cefalico.

Las craneosinostosis son malformaciones causadas por un cierre precoz de una o varias de estas suturas craneales. Como consecuencia, se produce una malformación del cráneo.

La disminución del crecimiento del cráneo a nivel de donde se han unido las suturas produce una disminución del espacio y una expansión del cerebro hacia las zonas más blandas. Esto da lugar a alteraciones como la profusión ocular (exoftalmos), edema de papila, atrofia óptica, e hipertensión intracraneal.

Sin embargo, la mayoría de las veces se limita a alteraciones estéticas en la forma y simetría del cráneo, lo cual produce importantes trastornos psicológicos.

  La causa de casi todas estas alteraciones es desconocida. Otras se deben al raquitismo, alteraciones hereditarias, infecciones, presiones externas intraútero, malformaciones primarias del mesénquima, etc.

 La deformidad craneal es de aparición precoz y depende de la sutura afectada:

- Dolicocefalia o Escafocefalia: Se produce por el cierre precoz de la sutura sagital, dando lugar a un cráneo en forma alargada en sentido anteroposterior (de adelante a atrás) con disminución del diámetro biparietal (entre los huesos parietales). La frente se observa ancha en relación con la región occipital y puede palparse un reborde óseo a todo lo largo de la sutura cerrada. Esta es la alteración más frecuente.

- Trigonocefalia: Se debe al cierre de la sutura metópica. Se observa una frente estrecha, triangular y se observa un borde palpable y visible que corresponde a la sutura cerrada. Las órbitas tienen forma oval y los ojos aparecen anormalmente juntos (hipotelorismo).

- Plagiocefalia: Se afecta una sola de las suturas coronales, el cráneo se observa aplastado en el lado afectado, con abombamiento frontal en el lado sano y dismorfia facial, en el lado dañado la órbita está hipoplásica.

- Turricefalia u oxicefalia: Se produce por el cierre completo de la sutura coronal, presentándose un cráneo muy alto (en torre) con disminución de su diámetro anteroposterior.

- Braquicefalia o acrocefalia: Consiste en el cierre precoz y bilateral de la sutura coronal. Cuando se afecta el componente fronto temporal, se originará un cráneo corto en sentido anteroposterior y ancho. Cuando se afecta el componente etmoido-esfenoidal da como resultado una falta de desarrollo (hipoplasia) del tercio medio de la cara.

Existen además varios síndromes genéticos que cursan con alteraciones craneales:

- Enfermedad de Crouzon: También conocida como sinostosis craneofacial. Se hereda de forma autosómica dominante. Produce braquicefalia o turricefalia con falta de desarrollo (hipoplasia) del maxilar superior. Cursa con acrocefalia, nariz en forma de pico, maxilar poco desarrollado, labio superior corto e inferior saliente, hipertelorismo (ojos separados), exoftalmos (ojos saltones) y estrabismo (bizquera) divergente.

- Síndrome de Apert: También llamado acrocefalosindactilia. Parece que se hereda también de forma autonómica dominante. Su deformidad craneal es similar al síndrome de Crouzon, pero además se encuentran fusiones múltiples de los dedos de las manos y los pies (sindactilia). Entre otras malformaciones se asocian además atresia de las coanas (falta de orificio anal), estrabismo, falta de desarrollo (hipoplasia) de la órbita del ojo.

Otros síndromes: Síndrome de Pfeiffer, Síndrome de Carpenter, Síndrome de Chotzen.

Hay que diferenciar lo que son las salientes anatomicas normales (protuberancia occipital externa, apofisis mastoidea, etc). Hay que identificar si hay tumoraciones, quistes dermoides, epiteliomas o sarcomas y tambien hematomas subcutaneos.

El pelo de la cabeza 

Debe analizarse en cuanto a cantidad, distribucion, color y textura. En el hipotiroidismo el pelo se encuentra ralo, seco y opaco. Mientras que en hipertiroidismo el pelo es fino y abundante. 

El pelo debe apartarse por sectores para buscar lesiones del cuero cabelludo, como la alopecia.

EXAMEN DE LOS OJOS 

CEJAS

Pacientes con hipotiroidismo puede presentar una pérdida de la cola de las cejas (es conveniente asegurarse que no sea porque se las depila).

PARPADOS

Interesa ver si funcionan en forma simétrica o si existen lesiones en ellos. Si el paciente no puede abrir un ojo, o lo logra en forma parcial, se puede deber a edema (por una alergia), una sufusión de sangre (ej: por un traumatismo), porque existe un problema muscular ( por miastenia gravis) o neurológico ( por compromiso del nervio oculomotor). 

La caída del párpado superior se conoce como ptosis palpebral. Ectropión es cuando el párpado, especialmente el inferior, está evertido (dirigido hacia afuera) y las lágrimas no logran drenar por el canalículo y el ojo lagrimea constantemente (epífora). Entropión es cuando los párpados están vertidos hacia adentro y las pestañas irritan la cornea y la conjuntiva. Un orzuelo es la inflamación del folículo de una pestaña, habitualmente por infección estafilocócica. Chalazión es una inflamación crónica de una glándula meibomiana (son glándulas que se ubican en el interior de los párpados y drenan hacia el borde de ellos). Pueden verse lesiones solevantadas y de color amarillento, especialmente hacia los ángulos internos de los ojos, que se conocen como xantelasmas y se deben a un trastorno del metabolismo del colesterol. 

Cuando el paciente no puede cerrar bien un ojo ( por parálisis del nervio facial), y el párpado no cubre bien el globo ocular, se produce un lagoftalmo; esta condición puede llegar a producir una úlcera corneal por falta de lubricación.

 Una blefaritis es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatológia.


Un epicanto es un pliegue vertical en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiáticas y en personas con síndrome de Down (mongolismo).

Conjuntivas. La palpebral se observa traccionando el párpado inferior hacia abajo. Normalmente es rosada y en caso de existir anemia se puede observar pálida. La conjuntivitis es una inflamación o infección de las conjuntivas. Los ojos se ven irritados, con aumento de la vasculatura (hiperémicos) y se encuentra una secreción serosa o purulenta. La hemorragia subconjuntival compromete la conjuntiva bulbar y da un color rojo intenso; no se extiende más allá del limbo corneal. 

El pterigión (o pterigio) es un engrosamiento y crecimiento

de la conjuntiva bulbar, habitualmente en el lado interno del ojo, que puede invadir la córnea desde el limbo corneal. Es frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar, y por lo tanto, a ondas ultravioleta. 

Hay que diferenciar esta condición de la pinguécula que es una especia de carnosidad amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. 

La epiescleritis es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.

La dacrocistitis es una inflamación del saco lagrimal y se ve un aumento de volumen entre el párpado inferior y la nariz; el ojo presenta lagrimeo constante (epífora).

En la xeroftalmía existe falta de lágrimas y el ojo se irrita. Se ve en la enfermedad de Sjögren, que es de naturaleza autoinmune.

ESCLERA

Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL. El examen debe efectuarse con luz natural por ser de color blanco. Cuando se examina con la luz artificial, que con frecuencia da una coloración amarillenta, este signo podría pasar desapercibido.

CORNEA

 Es importante fijarse si es transparente, si existen opacidades, la curvatura que tiene. Es conveniente fijarse si el paciente está con lentes de contacto ya que tienden a desplazarse al tocar los ojos durante el examen.

 La sensibilidad se examina con una tórula de algodón (cuidando que no deje pelusas): se toca ligeramente el borde de la córnea y se debe obtener como respuesta un parpadeo (reflejo corneal). Pueden existir opacidades como producto de la cicatrización de lesiones traumáticas o ulceraciones. En el margen de la córnea se pueden apreciar cambios de coloración que dan lugar a lesiones en forma de anillo, como el arco senil o arco corneal, que se observa en personas mayores o en personas más jóvenes que tienen un trastorno del metabolismo de los lípidos. El anillo de Kayser-Fleischer se observa en enfermedades del metabolismo del cobre.

IRIS Y PUPILA 

Se examina la forma de las pupilas, su tamaño y su reactividad a la acomodación y la luz. Se aprecia la pigmentación del iris. Se debe buscar si las pupilas están disminuidas (mióticas), dilatadas (midriáticas), de distinto tamaño entre ellas (anisocoria), de forma alterada (discoria).

El reflejo a la luz se busca iluminando la córnea tangencialmente, desde un lado, con lo que las pupilas deben achicarse: en el lado iluminado se aprecia el reflejo directo y en el otro, el consensual. Cuando está presente el reflejo a la luz, habitualmente siempre está presente el de acomodación. La pupila de Argyll-Robertson se caracteriza porque se ha perdido el reflejo a la luz, pero se mantiene el de acomodación; se observa en neurosífilis.
El síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner) se caracteriza porque en un lado de la cara se observa una pupila miótica y una ptosis del párpado superior. También puede presentarse enoftalmos (globo ocular más hundido) y anhidrosis (falta de sudoración), de la mitad de la frente del lado comprometido. Se debe a una lesión a nivel del simpático cervical ( un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación simpática del cuello).

El exoftalmos es una condición en la cual los globos oculares protruyen de la órbita. Se ve en cuadros de bocio asociados a hipertiroidismo (enfermedad de Basedow-Graves). En los hipertiroidismos también se observa una discreta retracción del párpado superior con lo que aumenta la apertura palpebral. Al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador mientras éste lo desplaza de arriba abajo, se logra ver el blanco de la esclera sobre el iris (signo de Graefe). La convergencia de los ojos también se compromete.

CRISTALINO
 Debe ser transparente para dejar pasar la luz. Sus

opacidades se denominan cataratas y dificultan la visión. Cumple una función muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imágenes en la retina.

EL EXAMEN DE FONDO DE OJO 

 Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptrías, que el examinador selecciona para enforcar la retina.
El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante, mirando un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el examinador con su cabeza se interponga en su campo visual. Se comienza el examen buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo de la retina visto a través de la pupila cuando los medios de refracción son transparentes. En el caso de existir una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver.

 El examinador mira el ojo del paciente a través del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente 0 seleccionado, desde una distancia de 30 cm y con un ángulo de unos 15º lateral a la línea de visión del paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se acerca hasta casi tocar las pestañas del paciente. Esto requiere un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del ojo e identificar las estructuras del segmento posterior. Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos ojos abiertos.


Hallazgos del examen de fondo de ojo en algunas enfermedades

Hipertensión endocraneana. Se produce un edema de la papila óptica y sus márgenes se ven difuminados; tiene más valor cuando el margen temporal ha perdido su nitidez.

Retinopatía hipertensiva. En hipertensión arterial, las arterias se estrechan, y la relación respecto a las venas aumenta. En los cruces arteriovenosos se produce una constricción porque la arteria y la vena comparten una adventicia común. En etapas más avanzadas se ven exudados y hemorragias superficiales en la retina.

Retinopatía diabética. Cerca de las arterias se ven unos puntos oscuros que corresponden a microaneurismas. En casos más avanzados, aparecen exudados, hemorragias, vasos de neoformación.

EXAMEN DE LA NARIZ

 Se debe ver la simetria, forma, tamaño, piel. En la sifilis se aprecia hundimiento de la base " nariz en silla de montar". La nariz del hipotiroidismo es ancha e infiltrada. 

 La parte anterior de las fosas nasales puede examinarse de manera completa indicandole al paciente que incline su cabeza levemente hacia atras y levantandole la punta de la nariz con el pulgar hacia atras con una buena iluminacion.

Se trata de precisar el aspecto de la mucosa, las características de las secreciones que puedan existir, si existen pólipos, la alineación del tabique y el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Los usuarios de cocaína pueden desarrollar úlceras y perforacion del tabique.

Se debe observar l la permeabilidad, si existen secreciones o descargas, el aspecto de la mucosa. Cuadros de rinitis alérgicas se acompañan de estornudos, congestión nasal bilateral, una mucosa de aspecto pálida o enrojecida y una descarga acuosa. En caso de un traumatismo con fractura de la base del cráneo (lámina cribiforme), puede producirse un goteo de líquido claro que corresponde a líquido cefaloraquídeo. En caso de epistaxis se trata de ver de dónde viene la sangre. Una sinusitis puede asociarse a descarga de secreción mucopurulenta.

En niños con insuficiencia respiratoria es frecuente ver un "aleteo" nasal (movimiento de las alas de la nariz con cada inspiración). Con una linterna y presionando un poco la punta de la nariz, se observa el interior de cada fosa nasal. Esto puede ser más expedito ayudándose de un espéculo nasal (puede servir para esto el oftalmoscopio con el espéculo de mayor diámetro).

                         BOCA Y OROFARINGE

El examen de la boca debe empezarse de afuera hacia adentro comenzando por los labios y luego ir a la cavidad oral. 

LABIOS

Se examina su aspecto y simetría. Entre las alteraciones que se pueden encontrar destaca el aumento de volumen por edema, cambios de coloración (palidez en anemia, cianosis en ambientes fríos, poliglobulia o hipoxemia), lesiones costrosas (en herpes simple), si están inflamados, secos y agrietados (queilitis), si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular), fisuras ( labio leporino), lesiones pigmentadas ( en el síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal). 

MUCOSA BUCAL

Se examina la mucosa bucal (humedad, color, lesiones). En la xerostomía se produce poca saliva y la boca está seca; en una candidiasis bucal o muguet (infección por Candida albicans) se presentan múltiples lesiones blanquecinas; las aftas bucales son lesiones ulceradas, habitualmente ovaladas, rodeadas por eritema y son dolorosas. La desembocadura del conducto de Stenson puede aparecer inflamada en cuadros de parotiditis infecciosa (paperas). En insuficiencia suprarenal (enfermedad de Addison) pueden verse zonas de hiperpigmentación (melanoplaquias o melanoplasia). Las leucoplaquias o leucoplasias son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto áspero, que pueden ser precancerosas. 

DIENTES

Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusión de los dientes y normalmente los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores y los incisivos superiores deben quedar discretamente por delante de los inferiores. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares, especialmente al masticar. También se le pide al paciente que abra y cierre la boca para buscar si a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares se produce una discreta traba o resalte, o si la boca se abre y se cierra con desviaciones anormales. 

ENCIAS

Observar el aspecto, coloración, aseo, acumulación de sarro en el cuello de los dientes. Algunos medicamentos, como la fenitoína, producen una hipertrofia de las encías. La gingivitis es una inflamación de ellas. En cuadros hemorragíparos se pueden ver signos de hemorragias o petequias. Una línea azul-negruzca en el borde de la encía puede deberse a una intoxicación crónica por plomo o bismuto. También se debe observar si existe una retracción de las encías que deja a la vista parte de la raíz de los dientes (gingivitis crónica y periodontitis). 

LENGUA

Normalmente presenta algo de saburra, pero en cuadros febriles y por falta de aseo, aumenta. Un aspecto como mapa geográfico (lengua geográfica) o con surcos profundos (lengua fisurada o cerebriforme), no significa enfermedad. En las glositis la lengua está inflamada y se ve roja y depapilada. Puede deberse en deficiencia de vitaminas, especialmente del complejo B. Con el uso de antibióticos, ocasionalmente, puede desarrollarse una coloración negruzca en el dorso de la lengua asociada a hipertrofia de las papilas. También es sitio de tumores, úlceras, aftas, leucoplasias. Como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus movimientos. Cuando existe una parálisis del nervio hipogloso de un lado (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado de la parálisis del nervio. En enfermedades asociadas a denervación se pueden ver contracciones de grupos de fibras musculares (fasciculaciones). 

 TIPOS DE LENGUAS PATOLOGICAS

Lengua  macroglosia: lengua aumentada de tamaño, presente en el hipotiroidismo, acromegalia y la presencia de angiomas.

Lengua  saburral: por hipertrofia de las papilas filiformes  y   falla en  la  descamación normal, las infecciones por virus son las responsables en la mayoría de los casos, también puede estar relacionado a enfermedades autoinmunes.

 

Lengua jeroglífica: por desaparición de las papilas en forma lineal.la causa principal de la lengua  jeroglífica  se  desconoce  aunque  es  posible  que este ligada a un déficit de  vitaminas B. Otras causas puede ser  la irritación por la ingestión de alimentos calientes o picantes o el consumo de  alcohol.  

Lengua  escrotal: debido a la presencia de múltiples fisuras por causas desconocidas. Variante congénita inocua del perfil de la lengua que aparece en un 15% de la población. La superficie de la lengua es aterciopelada y se ven surcos (en número variable, desde uno longitudinal central a numerosos laterales), de variable profundidad, que confieren un aspecto plicado , recordando a la piel del escroto contraído. Puede formar parte del síndrome de Merkelsson-Rosenthal.

Lengua con varicosidades: de color  purpura  en  la  parte inferior sin significación patológica. 

                                                                                                                                     

                                                                                               

Lengua  leucoplasica:  placas  blancas engrosadas, adherentes , seca que puede ser premaligna, con ulceras induras  en los bordes  y en las bases.

PALADAR

En el paladar duro pueden haber hendiduras como parte de un labio fisurado. La presencia de una prominencia ósea en la línea media (torus palatinus), no tiene mayor significado patológico. Se pueden encontrar petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores ( tumor de Kaposi). En el paladar blando, que viene a continuación, interesa ver sus movimientos que dependen de la invervación del glosofaríngeo (IX par craneal) y el vago (X par craneal). Cuando existe un compromiso del X par craneal en un lado, al pedir al paciente que diga "AAAH.", un lado del paladar se eleva mientras que el otro no lo hace, y la úvula se desvía hacia el lado que se eleva. 

OROFARINGE
  
Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con una linterna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas que se apoya entre el tercio medio y el posterior. Para deprimir la lengua no conviene que el paciente la esté protruyendo. Algunas personas tienen un reflejo de arcada muy sensible que puede hacer imposible usar un bajalenguas. Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las amígdalas. Cuando estas tienen una infección purulenta se ven con exudados blanquecinos y el enfermo presenta fiebre elevada, odinofagia, pésimo aliento, adenopatías submandibulares y cefalea. Las causas más frecuentes son una infección por estreptococos o una mononucleosis infecciosa. A veces se encuentra en alguna cripta amigdaliana una formación blanquecina que se debe a acumulación de desechos celulares y restos de comida; también puede corresponder a concreciones calcáreas (tonsilolito). 

Glándulas salivales. En las parótidas y las submandibulares se pueden presentar litiasis que obstruyen el conducto principal y generan dolor y aumento de volumen. También pueden ser sitio de infecciones: las paperas comprometen las parótidas (parotiditis infecciosa); en pacientes con sequedad de la boca, mal aseo bucal y compromiso inmunológico se pueden presentar infecciones purulentas. Las parótidas crecen en algunas enfermedades como en la cirrosis hepática (hipertrofia parotídea): se observa un abultamiento detrás de las ramas de la mandíbula que puede levantar un poco el lóbulo de las orejas.

EXAMEN DEL OIDO

Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal se verifica trazando una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabellón debe pasar por esta línea o sobre ella. En algunos trastornos cromosómicos la implantación de los pabellones auriculares es más baja. 

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores: están frías y pálidas o cianóticas en ambientes fríos o en situaciones de mala perfusión tisular; rojas o hiperémicas en caso de existir una inflamación; cianóticas cuando existe una mala oxigenación con hipoxemia.

 Pacientes con gota pueden presentar en la región del hélix (borde externo) unos nódulos que se conocen como tofos (son depósitos de cristales de ácido úrico). 

El pabellón auricular puede ser sitio de condritis ya que está formado por cartílago. En la zona del lóbulo de las orejas, por uso de pendientes, se pueden observar signos inflamatorios por alergia a metales o infecciones. Por picaduras de insectos pueden verse nódulos inflamatorios o signos de celulitis. Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría haber una otitis externa, en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, por detrás de la oreja, podría hacer una otitis media.



OTOSCOPIA

Permite examinar el conducto auditivo externo, el tímpano, y l oído medio. Se usa un otoscopio que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de espéculos de distinto diámetro.

Para efectuar el examen se usa el espéculo de mayor diámetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia adelante y abajo, hasta ubicar más allá de los pelos. Para examinar el oído derecho, se toma el otoscopio con la mano derecha y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto es válido para el oído izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un poco hacia el lado opuesto al oído examinado y se debe traccionar la oreja hacia arriba y atrás. Con esto se endereza el conducto y es más fácil ver el tímpano. 

En la parte más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visión. La membrana timpánica en condiciones normales se ve de color gris perlado translúcido. Desde el umbo se proyecta hacia abajo y adelante un cono de luz que corresponde al reflejo de la luz del instrumento. 

Al mirar la membrana timpánica, se busca si existen perforaciones, abombamiento (por congestión del oído medio), retracciones (en el caso de esta tapado el conducto de Eustaquio), cicatrices de antiguas perforaciones. En la otitis media purulenta se produce dolor (otalgia), fiebre e hipoacusia, y en la otoscopía destaca un enrojecimiento del tímpano, pérdida de las referencias anatómicas habituales (visión del martillo y el cono de luz), dilatación de vasos sanguíneos y abombamiento lateral hacia el ojo del examinador.

Audición. Se estaría evaluando desde el momento que el examinador conversa con el paciente. En la medida que le tenga que repetir las preguntas, o sea necesario hablarle más fuerte, la audición estaría comprometida. Una maniobra para detectar un trastorno más fino consiste en acercar una mano frente a un oído y frotar los dedos: si el paciente lo escucha avala que la audición no está tan comprometida. Otro recurso es acercar un reloj de pulsera de tic-tac. 

Pruebas de audición con diapasón

 La prueba de Weber consiste en apoyar el diapasón

vibrando en la línea media del cráneo o la mitad de la frente. La vibración, y por lo tanto el sonido, se debe transmitir, en condiciones normales, en igual intensidad a ambos oídos. Si existe un defecto de audición, el sonido se lateraliza. Cuando el defecto es de conducción (por alteración a nivel del conducto auditivo externo o el oído medio), la lateralización es al mismo lado. Para comprobar que esto ocurre, ensaye con usted mismo, tapándose un oído mientras se aplica el diapasón vibrando en la frente. Cuando el defecto es sensorial (por alteración a nivel del oído interno o el nervio auditivo), la lateralización ocurre hacia el oído sano.

 La prueba de Rinne consiste en apoyar el diapasón

vibrando en el mastoides de un oído y medir el tiempo que la persona escucha el sonido de esa forma y, acto seguido, y sin que deje de vibrar el diapasón, se coloca frente al oído, y se mide el tiempo que la persona escucha de esa otra forma. Lo mismo se repite en el otro oído. Lo normal es que el tiempo que se escucha el sonido por conducción aérea (sin que el diapasón esté apoyado) sea por lo menos del doble de lo que se escucha por conducción ósea (mientras el instrumento está apoyado). Cuando existe un defecto en la conducción aérea, se escucha más tiempo el sonido por conducción ósea. Cuando el defecto es sensorial o sensorineural, se escucha más tiempo la conducción aérea, pero no el doble que la ósea, como sería lo normal. Para una evaluación de la audición más completa se solicita una audiometría que se puede complementar con otras pruebas.