EXAMEN DE CABEZA
El examen de craneo permite reconocer anomalias de valor diagnostico. En el hombre, la altura de la cabeza es de 1/8 de talla. el craneo tiene una forma ovalada en sentido anteroposterior y su tamaño varia de un individuo a otro y de acuerdo con la raza.
El agrandamiento de la cabeza (macrocefalia) puede ser simplemente constitucional , pero adquiere importancia diagnostica en la hidrocefalea(aumento del liquido cefalorraquideo). En los niños provoca retardo en el cierre de las fontanelas e incremento de la tension con resistencia a la palpacion. en el adulto, la enfermedad de paget se presenta con crecimiento del craneo que el paciente advierte cuando los sombreros le quedan chicos.
La microcefalea consiste en un desarrollo menor del cerebro y se asocia a idiocia. La relacion entre los diametros transverso y anteroposterior del craneo se denomina indice cefalico.
Las craneosinostosis son malformaciones causadas por un cierre precoz de una o varias de estas suturas craneales. Como consecuencia, se produce una malformación del cráneo.
La disminución del crecimiento del cráneo a nivel de donde se han unido las suturas produce una disminución del espacio y una expansión del cerebro hacia las zonas más blandas. Esto da lugar a alteraciones como la profusión ocular (exoftalmos), edema de papila, atrofia óptica, e hipertensión intracraneal.
Sin embargo, la mayoría de las veces se limita a alteraciones estéticas en la forma y simetría del cráneo, lo cual produce importantes trastornos psicológicos.
La causa de casi todas estas alteraciones es desconocida. Otras se deben al raquitismo, alteraciones hereditarias, infecciones, presiones externas intraútero, malformaciones primarias del mesénquima, etc.
La deformidad craneal es de aparición precoz y depende de la sutura afectada:
- Dolicocefalia o Escafocefalia: Se produce por el cierre precoz de la sutura sagital, dando lugar a un cráneo en forma alargada en sentido anteroposterior (de adelante a atrás) con disminución del diámetro biparietal (entre los huesos parietales). La frente se observa ancha en relación con la región occipital y puede palparse un reborde óseo a todo lo largo de la sutura cerrada. Esta es la alteración más frecuente.
- Trigonocefalia: Se debe al cierre de la sutura metópica. Se observa una frente estrecha, triangular y se observa un borde palpable y visible que corresponde a la sutura cerrada. Las órbitas tienen forma oval y los ojos aparecen anormalmente juntos (hipotelorismo).
- Plagiocefalia: Se afecta una sola de las suturas coronales, el cráneo se observa aplastado en el lado afectado, con abombamiento frontal en el lado sano y dismorfia facial, en el lado dañado la órbita está hipoplásica.
- Turricefalia u oxicefalia: Se produce por el cierre completo de la sutura coronal, presentándose un cráneo muy alto (en torre) con disminución de su diámetro anteroposterior.
- Braquicefalia o acrocefalia: Consiste en el cierre precoz y bilateral de la sutura coronal. Cuando se afecta el componente fronto temporal, se originará un cráneo corto en sentido anteroposterior y ancho. Cuando se afecta el componente etmoido-esfenoidal da como resultado una falta de desarrollo (hipoplasia) del tercio medio de la cara.
Existen además varios síndromes genéticos que cursan con alteraciones craneales:
- Enfermedad de Crouzon: También conocida como sinostosis craneofacial. Se hereda de forma autosómica dominante. Produce braquicefalia o turricefalia con falta de desarrollo (hipoplasia) del maxilar superior. Cursa con acrocefalia, nariz en forma de pico, maxilar poco desarrollado, labio superior corto e inferior saliente, hipertelorismo (ojos separados), exoftalmos (ojos saltones) y estrabismo (bizquera) divergente.
- Síndrome de Apert: También llamado acrocefalosindactilia. Parece que se hereda también de forma autonómica dominante. Su deformidad craneal es similar al síndrome de Crouzon, pero además se encuentran fusiones múltiples de los dedos de las manos y los pies (sindactilia). Entre otras malformaciones se asocian además atresia de las coanas (falta de orificio anal), estrabismo, falta de desarrollo (hipoplasia) de la órbita del ojo.
Otros síndromes: Síndrome de Pfeiffer, Síndrome de Carpenter, Síndrome de Chotzen.
Hay que diferenciar lo que son las salientes anatomicas normales (protuberancia occipital externa, apofisis mastoidea, etc). Hay que identificar si hay tumoraciones, quistes dermoides, epiteliomas o sarcomas y tambien hematomas subcutaneos.
El pelo de la cabeza
Debe analizarse en cuanto a cantidad, distribucion, color y textura. En el hipotiroidismo el pelo se encuentra ralo, seco y opaco. Mientras que en hipertiroidismo el pelo es fino y abundante.
El pelo debe apartarse por sectores para buscar lesiones del cuero cabelludo, como la alopecia.
EXAMEN DE LOS OJOS
CEJAS
Pacientes con hipotiroidismo puede presentar una pérdida de la cola de las cejas (es conveniente asegurarse que no sea porque se las depila).
PARPADOS
Interesa ver si funcionan en forma simétrica o si existen lesiones en ellos. Si el paciente no puede abrir un ojo, o lo logra en forma parcial, se puede deber a edema (por una alergia), una sufusión de sangre (ej: por un traumatismo), porque existe un problema muscular ( por miastenia gravis) o neurológico ( por compromiso del nervio oculomotor).
La caída del párpado superior se conoce como ptosis palpebral. Ectropión es cuando el párpado, especialmente el inferior, está evertido (dirigido hacia afuera) y las lágrimas no logran drenar por el canalículo y el ojo lagrimea constantemente (epífora). Entropión es cuando los párpados están vertidos hacia adentro y las pestañas irritan la cornea y la conjuntiva. Un orzuelo es la inflamación del folículo de una pestaña, habitualmente por infección estafilocócica. Chalazión es una inflamación crónica de una glándula meibomiana (son glándulas que se ubican en el interior de los párpados y drenan hacia el borde de ellos). Pueden verse lesiones solevantadas y de color amarillento, especialmente hacia los ángulos internos de los ojos, que se conocen como xantelasmas y se deben a un trastorno del metabolismo del colesterol.
Cuando el paciente no puede cerrar bien un ojo ( por parálisis del nervio facial), y el párpado no cubre bien el globo ocular, se produce un lagoftalmo; esta condición puede llegar a producir una úlcera corneal por falta de lubricación.
Una
blefaritis es una inflamación aguda o crónica de
los párpados. Se puede deber a infecciones, alergias o
enfermedades dermatológia.Un epicanto es un pliegue vertical en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiáticas y en personas con síndrome de Down (mongolismo).
Conjuntivas. La palpebral se observa traccionando el párpado inferior hacia abajo. Normalmente es rosada y en caso de existir anemia se puede observar pálida. La conjuntivitis es una inflamación o infección de las conjuntivas. Los ojos se ven irritados, con aumento de la vasculatura (hiperémicos) y se encuentra una secreción serosa o purulenta. La hemorragia subconjuntival compromete la conjuntiva bulbar y da un color rojo intenso; no se extiende más allá del limbo corneal.
El pterigión (o pterigio) es un engrosamiento y crecimiento
Hay que diferenciar esta condición de la pinguécula que es una especia de carnosidad amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal.
La epiescleritis es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.
La dacrocistitis es una inflamación del saco lagrimal y se ve un aumento de volumen entre el párpado inferior y la nariz; el ojo presenta lagrimeo constante (epífora).
En la xeroftalmía existe falta de lágrimas y el ojo se irrita. Se ve en la enfermedad de Sjögren, que es de naturaleza autoinmune.
ESCLERA
Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL. El examen debe efectuarse con luz natural por ser de color blanco. Cuando se examina con la luz artificial, que con frecuencia da una coloración amarillenta, este signo podría pasar desapercibido.
CORNEA
Es importante fijarse si es transparente, si existen opacidades, la curvatura que tiene. Es conveniente fijarse si el paciente está con lentes de contacto ya que tienden a desplazarse al tocar los ojos durante el examen.
La sensibilidad se examina con una tórula de algodón (cuidando que no deje pelusas): se toca ligeramente el borde de la córnea y se debe obtener como respuesta un parpadeo (reflejo corneal). Pueden existir opacidades como producto de la cicatrización de lesiones traumáticas o ulceraciones. En el margen de la córnea se pueden apreciar cambios de coloración que dan lugar a lesiones en forma de anillo, como el arco senil o arco corneal, que se observa en personas mayores o en personas más jóvenes que tienen un trastorno del metabolismo de los lípidos. El anillo de Kayser-Fleischer se observa en enfermedades del metabolismo del cobre.
IRIS Y PUPILA
Se examina la forma de las pupilas, su tamaño y su reactividad a la acomodación y la luz. Se aprecia la pigmentación del iris. Se debe buscar si las pupilas están disminuidas (mióticas), dilatadas (midriáticas), de distinto tamaño entre ellas (anisocoria), de forma alterada (discoria).
El reflejo a la luz se busca iluminando la córnea tangencialmente, desde un lado, con lo que las pupilas deben achicarse: en el lado iluminado se aprecia el reflejo directo y en el otro, el consensual. Cuando está presente el reflejo a la luz, habitualmente siempre está presente el de acomodación. La pupila de Argyll-Robertson se caracteriza porque se ha perdido el reflejo a la luz, pero se mantiene el de acomodación; se observa en neurosífilis.
El síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner) se caracteriza porque en un lado de la cara se observa una pupila miótica y una ptosis del párpado superior. También puede presentarse enoftalmos (globo ocular más hundido) y anhidrosis (falta de sudoración), de la mitad de la frente del lado comprometido. Se debe a una lesión a nivel del simpático cervical ( un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación simpática del cuello).
El exoftalmos es una condición en la cual los globos oculares protruyen de la órbita. Se ve en cuadros de bocio asociados a hipertiroidismo (enfermedad de Basedow-Graves). En los hipertiroidismos también se observa una discreta retracción del párpado superior con lo que aumenta la apertura palpebral. Al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador mientras éste lo desplaza de arriba abajo, se logra ver el blanco de la esclera sobre el iris (signo de Graefe). La convergencia de los ojos también se compromete.
CRISTALINO
Debe ser transparente para dejar pasar la luz. Sus
EL EXAMEN DE FONDO DE OJO
Para esta parte del examen se usa
un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz
y un juego de lentes con distintas dioptrías, que el
examinador selecciona para enforcar la retina.El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante, mirando un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el examinador con su cabeza se interponga en su campo visual. Se comienza el examen buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo de la retina visto a través de la pupila cuando los medios de refracción son transparentes. En el caso de existir una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver.
El examinador mira el ojo del paciente a través del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente 0 seleccionado, desde una distancia de 30 cm y con un ángulo de unos 15º lateral a la línea de visión del paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se acerca hasta casi tocar las pestañas del paciente. Esto requiere un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del ojo e identificar las estructuras del segmento posterior. Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos ojos abiertos.
Hallazgos del examen de fondo de ojo en algunas enfermedades
Hipertensión endocraneana. Se produce un edema de la papila óptica y sus márgenes se ven difuminados; tiene más valor cuando el margen temporal ha perdido su nitidez.
Retinopatía hipertensiva. En hipertensión arterial, las arterias se estrechan, y la relación respecto a las venas aumenta. En los cruces arteriovenosos se produce una constricción porque la arteria y la vena comparten una adventicia común. En etapas más avanzadas se ven exudados y hemorragias superficiales en la retina.
Retinopatía diabética. Cerca de las arterias se ven unos puntos oscuros que corresponden a microaneurismas. En casos más avanzados, aparecen exudados, hemorragias, vasos de neoformación.
EXAMEN DE LA NARIZ
Se debe ver la simetria, forma, tamaño, piel. En la sifilis se aprecia hundimiento de la base " nariz en silla de montar". La nariz del hipotiroidismo es ancha e infiltrada.
La parte anterior de las fosas nasales puede examinarse de manera completa indicandole al paciente que incline su cabeza levemente hacia atras y levantandole la punta de la nariz con el pulgar hacia atras con una buena iluminacion.
Se trata de precisar el aspecto de la mucosa, las características de las secreciones que puedan existir, si existen pólipos, la alineación del tabique y el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Los usuarios de cocaína pueden desarrollar úlceras y perforacion del tabique.
Se debe observar l la permeabilidad, si existen secreciones o descargas, el aspecto de la mucosa. Cuadros de rinitis alérgicas se acompañan de estornudos, congestión nasal bilateral, una mucosa de aspecto pálida o enrojecida y una descarga acuosa. En caso de un traumatismo con fractura de la base del cráneo (lámina cribiforme), puede producirse un goteo de líquido claro que corresponde a líquido cefaloraquídeo. En caso de epistaxis se trata de ver de dónde viene la sangre. Una sinusitis puede asociarse a descarga de secreción mucopurulenta.
En niños con insuficiencia respiratoria es frecuente ver un "aleteo" nasal (movimiento de las alas de la nariz con cada inspiración). Con una linterna y presionando un poco la punta de la nariz, se observa el interior de cada fosa nasal. Esto puede ser más expedito ayudándose de un espéculo nasal (puede servir para esto el oftalmoscopio con el espéculo de mayor diámetro).
BOCA Y OROFARINGE
El examen de la boca debe empezarse de afuera hacia adentro comenzando por los labios y luego ir a la cavidad oral.
LABIOS
Se examina su aspecto y
simetría. Entre las alteraciones que se pueden encontrar
destaca el aumento de volumen por edema, cambios de coloración
(palidez en anemia, cianosis en ambientes fríos,
poliglobulia o hipoxemia), lesiones costrosas (en herpes
simple), si están inflamados, secos y agrietados
(queilitis), si existen "boqueras" (queilitis angular o
estomatitis angular), fisuras ( labio leporino),
lesiones pigmentadas ( en el síndrome de Peutz-Jeghers
que se asocia a poliposis intestinal). MUCOSA BUCAL
Se examina la mucosa bucal (humedad, color, lesiones). En la xerostomía se produce poca saliva y la boca está seca; en una candidiasis bucal o muguet (infección por Candida albicans) se presentan múltiples lesiones blanquecinas; las aftas bucales son lesiones ulceradas, habitualmente ovaladas, rodeadas por eritema y son dolorosas. La desembocadura del conducto de Stenson puede aparecer inflamada en cuadros de parotiditis infecciosa (paperas). En insuficiencia suprarenal (enfermedad de Addison) pueden verse zonas de hiperpigmentación (melanoplaquias o melanoplasia). Las leucoplaquias o leucoplasias son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto áspero, que pueden ser precancerosas.
DIENTES
Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusión de los dientes y normalmente los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores y los incisivos superiores deben quedar discretamente por delante de los inferiores. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares, especialmente al masticar. También se le pide al paciente que abra y cierre la boca para buscar si a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares se produce una discreta traba o resalte, o si la boca se abre y se cierra con desviaciones anormales.
ENCIAS
Observar el aspecto, coloración,
aseo, acumulación de sarro en el cuello de los dientes.
Algunos medicamentos, como la fenitoína, producen una
hipertrofia de las encías. La gingivitis es una
inflamación de ellas. En cuadros hemorragíparos se
pueden ver signos de hemorragias o petequias. Una línea
azul-negruzca en el borde de la encía puede deberse a una
intoxicación crónica por plomo o bismuto.
También se debe observar si existe una retracción de
las encías que deja a la vista parte de la raíz de los
dientes (gingivitis crónica y periodontitis). 
LENGUA
Normalmente presenta algo de saburra, pero en cuadros febriles y por falta de aseo, aumenta. Un aspecto como mapa geográfico (lengua geográfica) o con surcos profundos (lengua fisurada o cerebriforme), no significa enfermedad. En las glositis la lengua está inflamada y se ve roja y depapilada. Puede deberse en deficiencia de vitaminas, especialmente del complejo B. Con el uso de antibióticos, ocasionalmente, puede desarrollarse una coloración negruzca en el dorso de la lengua asociada a hipertrofia de las papilas. También es sitio de tumores, úlceras, aftas, leucoplasias. Como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus movimientos. Cuando existe una parálisis del nervio hipogloso de un lado (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado de la parálisis del nervio. En enfermedades asociadas a denervación se pueden ver contracciones de grupos de fibras musculares (fasciculaciones).
TIPOS DE LENGUAS PATOLOGICAS
Lengua macroglosia: lengua aumentada de
tamaño, presente en el hipotiroidismo, acromegalia y la presencia de angiomas.
Lengua saburral: por hipertrofia de las papilas filiformes y falla en la descamación normal, las infecciones por virus son las responsables en la mayoría de los casos, también puede estar relacionado a enfermedades autoinmunes.
Lengua jeroglífica: por desaparición de
las papilas en forma lineal.la causa principal de la lengua jeroglífica se
desconoce aunque es
posible que este ligada a un déficit
de vitaminas B. Otras causas puede
ser la irritación por la ingestión de
alimentos calientes o picantes o el consumo de
alcohol.
Lengua escrotal: debido
a la presencia de múltiples fisuras por causas desconocidas. Variante
congénita inocua del perfil de la lengua que aparece en un 15% de la población.
La superficie de la lengua es aterciopelada y se ven surcos (en número
variable, desde uno longitudinal central a numerosos laterales), de variable
profundidad, que confieren un aspecto plicado , recordando a la piel del
escroto contraído. Puede formar parte del síndrome de Merkelsson-Rosenthal.
Lengua con varicosidades: de color purpura en la parte inferior
sin significación patológica.
Lengua leucoplasica: placas blancas engrosadas, adherentes , seca que puede ser premaligna, con ulceras induras en los bordes y en las bases.
PALADAR
En el paladar duro pueden haber hendiduras como parte de un labio fisurado. La presencia de una prominencia ósea en la línea media (torus palatinus), no tiene mayor significado patológico. Se pueden encontrar petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores ( tumor de Kaposi). En el paladar blando, que viene a continuación, interesa ver sus movimientos que dependen de la invervación del glosofaríngeo (IX par craneal) y el vago (X par craneal). Cuando existe un compromiso del X par craneal en un lado, al pedir al paciente que diga "AAAH.", un lado del paladar se eleva mientras que el otro no lo hace, y la úvula se desvía hacia el lado que se eleva.
OROFARINGE
Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con una linterna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas que se apoya entre el tercio medio y el posterior. Para deprimir la lengua no conviene que el paciente la esté protruyendo. Algunas personas tienen un reflejo de arcada muy sensible que puede hacer imposible usar un bajalenguas. Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las amígdalas. Cuando estas tienen una infección purulenta se ven con exudados blanquecinos y el enfermo presenta fiebre elevada, odinofagia, pésimo aliento, adenopatías submandibulares y cefalea. Las causas más frecuentes son una infección por estreptococos o una mononucleosis infecciosa. A veces se encuentra en alguna cripta amigdaliana una formación blanquecina que se debe a acumulación de desechos celulares y restos de comida; también puede corresponder a concreciones calcáreas (tonsilolito).
Glándulas salivales. En las parótidas y las submandibulares se pueden presentar litiasis que obstruyen el conducto principal y generan dolor y aumento de volumen. También pueden ser sitio de infecciones: las paperas comprometen las parótidas (parotiditis infecciosa); en pacientes con sequedad de la boca, mal aseo bucal y compromiso inmunológico se pueden presentar infecciones purulentas. Las parótidas crecen en algunas enfermedades como en la cirrosis hepática (hipertrofia parotídea): se observa un abultamiento detrás de las ramas de la mandíbula que puede levantar un poco el lóbulo de las orejas.
EXAMEN DEL OIDO
Se examinan los pabellones
auriculares. La implantación normal se verifica trazando una
línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la
prominencia del occipucio: el borde superior del pabellón debe
pasar por esta línea o sobre ella. En algunos trastornos
cromosómicos la implantación de los pabellones
auriculares es más baja. El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores: están frías y pálidas o cianóticas en ambientes fríos o en situaciones de mala perfusión tisular; rojas o hiperémicas en caso de existir una inflamación; cianóticas cuando existe una mala oxigenación con hipoxemia.
Pacientes con gota pueden presentar en la región del hélix (borde externo) unos nódulos que se conocen como tofos (son depósitos de cristales de ácido úrico).
El pabellón auricular puede ser sitio de condritis ya que está formado por cartílago. En la zona del lóbulo de las orejas, por uso de pendientes, se pueden observar signos inflamatorios por alergia a metales o infecciones. Por picaduras de insectos pueden verse nódulos inflamatorios o signos de celulitis. Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría haber una otitis externa, en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, por detrás de la oreja, podría hacer una otitis media.
OTOSCOPIA
Permite examinar el conducto auditivo externo, el tímpano, y l oído medio. Se usa un otoscopio que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de espéculos de distinto diámetro.
Para efectuar el examen se usa el espéculo de mayor diámetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia adelante y abajo, hasta ubicar más allá de los pelos. Para examinar el oído derecho, se toma el otoscopio con la mano derecha y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto es válido para el oído izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un poco hacia el lado opuesto al oído examinado y se debe traccionar la oreja hacia arriba y atrás. Con esto se endereza el conducto y es más fácil ver el tímpano.
En la parte más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visión. La membrana timpánica en condiciones normales se ve de color gris perlado translúcido. Desde el umbo se proyecta hacia abajo y adelante un cono de luz que corresponde al reflejo de la luz del instrumento.
Al mirar la membrana timpánica,
se busca si existen perforaciones, abombamiento (por
congestión del oído medio), retracciones (en el caso de
esta tapado el conducto de Eustaquio), cicatrices de antiguas
perforaciones. En la otitis media purulenta se produce dolor
(otalgia), fiebre e hipoacusia, y en la otoscopía destaca un
enrojecimiento del tímpano, pérdida de las referencias
anatómicas habituales (visión del martillo y el cono de
luz), dilatación de vasos sanguíneos y abombamiento
lateral hacia el ojo del examinador.Audición. Se estaría evaluando desde el momento que el examinador conversa con el paciente. En la medida que le tenga que repetir las preguntas, o sea necesario hablarle más fuerte, la audición estaría comprometida. Una maniobra para detectar un trastorno más fino consiste en acercar una mano frente a un oído y frotar los dedos: si el paciente lo escucha avala que la audición no está tan comprometida. Otro recurso es acercar un reloj de pulsera de tic-tac.
Pruebas de audición con diapasón
La prueba de Weber consiste en apoyar el diapasón
La prueba de Rinne consiste en apoyar el diapasón
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