EXAMEN DEL CUELLO

Los examenes de la cabeza y cuello deben complementarse siempre dada la frecuencia con la que algunas lesiones de cabeza, cara o cavidad bucal afectan a los ganglios linfaticos cervicales.


INSPECCION 

Se empieza por examinar el cuello en busca de asimetria, hinchazon, pulsaciones, fistulas o limitaciones de movimiento, malformaciones, tumoraciones, el estado de la piel. 

 Si se extiende el cuello sometiendolo asi a tension el musculo esternocleido mastoideo, son  facies de reconocer los limites de los triangulos anteriores y posterior del cuello. 

En el cuello es importante reconocer las siguientes estructuras: el musculo esternocleidomastoideo, el hueso hioides con sus astas mayores, el cartilago tiroides, la traquea, la clavicula y las pulsaciones del bulbo carotideo y tercera porcion de la arteria subclavia.

Entonces el objetivo principal de la inspeccion es buscar:

• La forma del cuello, si hay  (adenopatías, bocio, lipomas, quistes o tumores). En este caso es muy importante la ubicación del aumento de volumen cervical pues nos orientará en el diagnóstico. 
• La piel: signos vasculares, congestión venosa, cicatrices quirúrgicas, nevos, melanoma y radiodermitis. También puede verse el orificio externo de fístulas.

PALPACION

La palpacion del cuello se debe realizar con la superficie palmar de las puntas de los dedos; utilizando un movimiento delicado de rotacion para descubrir la superficie lisa y dura de un nodulo hipertrofico.

La palpacion firme y profunda comprimira los ganglios contra los musculos, de manera que no podran percibirse. Palpese el triangulo anterior manteniendo una mano detras del occipital para flexionar el cuello y producir el grado de relajacion necesario. 

La region submentoniana se palpa con la cabeza menos flexionada. La cabeza del paciente en  posicion normal se identifica la traquea. Luego la cabeza se inclina y gira hacia un lado para palpar el triangulo posterior. Y se palpa la region supraclavicular.

En la palpacion comenzamos con:

Arterias Carótidas
En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspección podemos notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la palpación notamos las pulsaciones y cómo son (normales, aumentadas o disminuidas). 

 Venas Yugulares
Mencionar si están distendidas en forma permanente o si hay ingurgitamiento venoso. Colocar al paciente en la posición acostada y luego sentarlo para describir si las yugulares se vacían a 90º.



Tráquea

Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esófago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona que no está desplazada. Describir si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con los dedos índice y pulgar para determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran dar.


Ganglios Linfáticos

Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se debe detallar: el número (si son muchos se mencionan múltiples es más de 4), tamaño (en mm. o cm.), si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota.

Otras características a observar son: movilidad (móviles o adheridos a piel o planos profundos), consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente –consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localización de líquido-), localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la palpación). También al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e inguinales.

La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden:

1. 
   
2. Ganglios preauriculares.
   
   
   
3. Ganglios retroauriculares.
4. Ganglios occipitales.
5. Ganglios submentonianos.
6. Ganglios submaxilares.
7. Ganglios cervicales anteriores.
8. Ganglios cervicales posteriores.
9. Cadena cervical profunda.
10. Ganglios supraclaviculares.

Glándula Tiroides


La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) miden
alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cónica. La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo.

Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga resección quirúrgica, atrofia, agenesia.

La técnica para explorar la tiroides es la siguiente:

1. 
   
2. Tener al paciente sentado frente al paciente en una posición cómoda, palpar con los dedos índice y pulgar a un lado y al otro.
3. Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la línea media de los dos lados.
4. La tiroides se explora (mira y palpa) estática y durante la deglución.
5. La inspección y palpación digital se efectúa desde delante con los dedos índice y pulgar.
6. Colocar la cabeza en hiperextensión.
7. Girar la cabeza a ambos lados
8. Palpación bimanual desde atrás, colocando la punta de los dedos en la línea media para palpar sus lóbulos.

 
Nota: personas sin práctica confunden la glándula tiroides con los tendones del esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio.

Las características a observar en la inspección de la tiroides son:

• Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular.
• Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La glándula tiroides puede estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras circunstancias, el aumento de tamaño es localizado, y así se observa en el bocio nodular y en otros tumores de la glándula.
• Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente.
• Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución.
• Superficie: lisa, rugosa.
• Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local.

AUSCULTACION

A la auscultación se verifica la presencia o no de soplos, describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su configuración elongación, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpación.

Escuchar thrill o soplos, sobretodo es sospecha de hipertiroidismo.

Los soplos se pueden irradiar en la arteria carótida izquierda  el soplo correspondiente a la estenosis valvular aórtica puede escucharse claramente en esta localización.