EXTREMIDADES SUPERIOR E INFERIOR

Se llaman extremidades o miembros a los órganos externos, articulados con el tronco, que cumplen funciones de locomoción. Las enfermedades de extremidades superiores e inferiores presentan una alta incidencia y prevalencia en la población general, generando una alta demanda de asistencia. El impacto de estas enfermedades en el costo de vida se traduce a lo que es una alta prevalencia de discapacidad y costos económicos.

Extremidades superiores e inferiores

Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices

§  Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza y resistencia. Movilidad: rango de movimientos, limitaciones.

§  Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad.

§  Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0)

§  Brazos, manos y dedos

§  Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Dolor. Queratodermia, hallux valgus, dedo en martillo

MIEMBROS SUPERIORES

 INSPECCIÓN: 

Compárese los brazos en busca de asimetría, deformidades, atrofia, o hinchazón; obsérvese el color de la piel; indáguese en ambas superficies la presencia de manchas de cualquier tipo y vigílese el estado de las uñas. Durante esta parte del examen hay que contar los dedos para que no pasen inadvertido una sindáctilia o polidáctilia congénito. Indíquese al paciente que extienda los dedos, y con las manos abiertas y dedos extendidos  mantenga la extremidad horizontal, para poder descubrir un temblor. Compárese el color y la prominencia de las venas de manos y brazos, cuando estos están pendientes y elevados.

 PALPACIÓN:

Palpamos la parte muscular en busca de masas, tumoraciones, nódulos, puntos dolorosos a la presión y  otras patologías.

Palpación de hombro, palpamos la parte muscular en busca de masas, tumoraciones, nódulos y otras patologías. Para esta articulación buscamos identificar puntos dolorosos a la presión. 

Exploramos la capacidad de movimiento, básicamente, de flexión, la cual normalmente alcanza los 180 grados; extensión, que normalmente alcanza los 90 grados, abducción, normalmente 180 grados; rotación interna y rotación externa, al girar el humero sobre su eje longitudinal, en personas jóvenes alcanza 90 grados. 

Para la palpación del codo se busca de manera bimanual tumefacciones, puntos dolorosos a la presión, movilidad pasiva, activa y movilidad a contra presión, esta ultima para determinar epicondilitis.

Para la palpación de la muñeca buscamos de manera bimanual tumefacciones, presencia de calor local y puntos dolorosos a la presión. Al explorar los movimientos de la muñeca, buscamos los de flexión, que es normalmente de 80 grados; en el de extensión, es normalmente 85 grados; aducción, de unos 45 grados y abducción de unos 15 grados. 

Para los dedos, palpamos de manera bimanual buscando tumefacción, masas, dolor a la presión, verificando los movimientos de flexión y extensión.

Pulso braquial se percibe en el canal formado por los bordes internos del bíceps y tríceps.

Pulso radial y cubital pueden palparse por dentro de las apófisis estiloides radial y cubital respectivamente, en la superficie ventral de la muñeca.

Reflejo del tríceps braquial o reflejo tricipital, este reflejo se obtiene percutiendo el tendón del tríceps por encima del olécranon, la mano libre del explorador sostiene el brazo explorado en abducción, con el antebrazo colgante.

 MENSURACIÓN: 

 En la extremidad superior, consiste en medir esta desde el trocánter mayor del humero hasta la apófisis estiloides del radio.     

                            MIEMBROS INFERIORES

INSPECCIÓN

Examen de extremidad inferior. Posición, las piernas deben examinarse en ambas posiciones, de pie, para la  marcha y acostada.

 

 

Inspección, obsérvese primero la piel, vigílese su color e investíguese la presencia de ulceras o pigmentaciones. 
Sepárese los dedos de los pies para observar los espacios interdigitales en busca de epidermofitosis. Tiene gran importancia el color de la piel estando el pie elevado, horizontal y en declive. La palidez de la piel en posición elevada y la sufusión con sangre cuando está pendiente constituyen una de las primeras manifestaciones de arterosclerosis periférica.

 

 

Examínese al paciente sentado, en busca de dilataciones varicosas. El edema se descubre por la cavidad que queda después de comprimir fuertemente con la punta del dedo el tejido contra la cara interna de la tibia inmediatamente por encima del tobillo.

 PALPACIÓN

Para la palpación del miembro inferior, compárese las temperaturas de la piel del pie, parte baja de la pierna y muslo. El paciente tiene que estar en decúbito. 

La arteria femoral se palpa a mitad del camino entre la espina iliaca antero superior y la sínfisis del pubis inmediatamente por debajo del ligamento inguinal. 

La arteria poplítea se palpa en el espacio poplíteo, profundamente entre los tendones, algo desplazada hacia fuera. 

La arteria tibial posterior se palpa a mitad de camino entre el tendón de Aquiles y el maléolo interno.

 La arteria pedía se percibe a mitad de camino entre el tobillo y la base de los dedos.

Reflejo del cuádriceps, se pide al paciente que se siente en una silla no muy alta, la percusión del tendón rotuliano provoca la brusca contracción del cuádriceps. Reflejo del tríceps sural, se pide al paciente ponerse de pie con el pie flexionado y se percute el tendón del Aquiles provocando la contracción del musculo tríceps sural. 

  MENSURACIÓN: 

En las extremidades inferiores se mide desde la espina iliaca antero superior hasta el maléolo externo, se mide de forma comparativa ambas extremidades, pues un desnivel de 1 cm. Puede presentar dolor lumbar, escoliosis y marcha anormal. 

PATOLOGÍAS

La mano está muy expuesta a infección bacteriana, y a traumatismos que suelen ser la causa de la mayor parte de las afecciones. Algunos cuadros que se presentan son:

Paroniquia: es una infección de la piel alrededor de la uña.

Panadizo: es una infección del espacio cerrado en la pulpa de la punta del dedo.

Antrax y Furúnculos 

Infecciones por mordedura humana.

Tenosinovitis.

Lesiones diversas de las extremidades inferiores podemos encontrar lesiones como:

Sindáctila: dos o mas dedos están unidos por una membrana.

Polidactilia: presencia de dedos suplementarios en manos o pies.

Callos:

Melanomas

Contractura de Dupuytren

Dedo en martillo: una hiperflexión brusca y violenta de la punta del dedo.

Ganglion: acumulo de líquido muscinoso unido a una articulación.

Uña encarnada

EXAMEN VASCULAR PERIFERICO

 

 Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian líquidos, electrolitos y distintas moléculas. 

 

Conviene tener presente que  la presión hidrostática intravascular tiene una importante participación en la salida de agua desde el intravascular al extravascular, y que la presión oncótica, determinada fundamentalmente por los niveles de albúmina en la sangre, contribuye a la entrada del líquido. También pueden influir cambios en la permeabilidad de los capilares (p.ej., edemas de causa anafiláctica). 

 

Si la presión hidrostática está aumentada, o la presión oncótica está disminuida, se favorece la formación de un edema blando. Este se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al aplicar presión con un dedo se produce una depresión en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fóvea). Si el problema es un menor drenaje linfático, el edema es más duro (p.ej., después de una mastectomía radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro).

Examen de los Vasos Sanguíneos Periféricos

Valorar el riesgo sanguíneo periférico de una extremidad implica examinar no solo las arterias y venas regionales, sino también el estado de los tejidos que riegan o drenan estos vasos.

TRASTORNOS DE LA VENA

VENAS VARICOSAS

 Son venas inflamadas, retorcidas y algunas veces dolorosas que se han llenado con una acumulación anormal de sangre.

El diagnostico de esta a veces resulta evidente por simple inspección. Otras pueden sospecharse por el aumento de pigmento en la piel con edema  y venas dilatadas a nivel de la cara interna del tobillo.

El sistema de la safena interna está afectado con toda seguridad si hay venas dilatadas en el muslo.

Un troco venoso grueso que se origine en el espacio poplíteo indica participación del sistema de la safena externa.

Síndrome Posflebítico

La insuficiencia de las venas profundas de la pierna, secundaria a una tromboflebitis crónica, en casos avanzados produce cambios muy característicos. La ulceración es frecuente, hay edema duro de la pierna, más intenso a nivel del tobillo.

Tromboflebitis Superficial

La tromboflebitis puede producirse en una vena superficial a cualquier nivel del brazo o pierna, aunque  es más frecuente en las piernas. Se manifiesta por dolor, enrojecimiento e induración en el segmento afectado de vena, y en la piel y tejido subcutáneo vecino.

La tromboflebitis en una vena superficial que ya era varicosa se acompaña de menor inflamación. Tiene así mismo, menor tendencia a evolucionar con tromboflebitis profunda. La vena trombosada se observa con un cordón    solido, con una pequeña zona de enrojecimiento e induración a su alrededor.  

Son raras las embolias a consecuencia de una tromboflebitis superficial, a menos que el proceso se propague a lo largo del extremo superior de la safena interna.

No hay que dejar pasar inadvertida una tromboflebitis profunda asociada con un proceso trombótico superficial.

Flebitis Migratoria

Se trata de una forma recurrente de tromboflebitis que puede observarse en las venas superficiales de cualquier extremidad.

Flebosclerosis

Resultado final de pequeñas zonas de trombosis. Se observan todo como pequeños nódulos calcificados en una radiografía de la pelvis, y también puede descubrirse en la pierna como pequeños nódulos duros a lo largo del trayecto de una vena superficial.

Trombosis de la Vena Axilar

Hacer fuerza con el brazo puede producir trombosis aguda de la vena axilar. Hay edema intensa del brazo y congestión venosa en la región del hombro.

TRASTORNOS ARTERIALES

Arteriosclerosis Obliterante

Es la causa más frecuente de circulación periférica insuficiente. Si se descubre pronto, puede evitarse sus complicaciones mas graves, como la gangrena, o posponerse mediante un tratamiento cuidadoso y medidas adecuadas para mejorar la circulación colateral.

Signo de Trombosis Aguda

La gangrena o el empeoramiento brusco de los signos y síntomas de arteriosclerosis periféricas suele depender de una oclusión trombotica de un vaso importante. El grado de trastorno depende del nivel de la oclusión y de la calidad de la circulación colateral. Esto puede resultar tan manifiesto que se sospeche de embolia en las extremidades, o tan ligero que pase inadvertida la verdadera naturaleza del trastorno.

Signo de oclusión Embolica Aguda

A veces resulta imposible distinguir entre una trombosis arterial aguda y una oclusión embolica. En caso de embolia el comienzo del dolor agudísimo es instantáneo, mientras que en la trombosis quizá tome varios minutos para llegar al máximo.  Esta distinción es tan fina que a veces no puede obtenerse en un paciente que tiene grandes dolores  y se halla amenazado de perder una extremidad. 

Síndrome de Raynaud

 

Se puede producir por espasmo de las arteriolas digitales. Se caracteriza por isquemia local de los dedos en respuesta al frio y a trastornos psíquicos. La isquemia de la zona afectada se manifiesta por palidez o cianosis intensa con cambios que producen eritema compensador cuando el ataque cesa y las manos vuelven a calentarse.

El término “Enfermedad de Raynaud”  se aplica a la forma más grave y progresiva del síndrome de Raynaud. Como consecuencia del espasmo intenso y repetido puede producirse gangrena de las puntas de los dedos.

Escleroderma 

Se trata de una complicación del síndrome de Raynaud. La piel se vuelve dura, tensa, lustrosa y pigmentada. Los capilares cutáneo ya o pueden observarse. Finalmente se produce anquilosis por fijación fibrotica de la piel engrosada a los huesos y articulaciones.

Eritromelalgia (Enfermedad de Weir Mitchell)

El paciente se queja de intensos dolores quemantes en las palmas de las manos o de los pies.

Aneurisma de una Arteria Periférica

Un aneurisma de una arteria periférica se manifiesta como tumor pulsatil situado en el trayecto de un vaso importante.

Aneurisma Traumático o Falso

El falso aneurisma consecutivo a un traumatismo se diferencia de las fistula arteriovenosas porque la pulsación y el soplo son sintólicos en lugar de continuos.

Fistula Arteriovenosa

 

Es la comunicación directa anormal entre  una arteria y una vena puede ser congénita o traumática. Los signos físicos localizados en la periferia son características y diagnósticos. Hay un ruido continuo que aumenta en la sístole y un estremecimiento palpable continuo sobre la lesión. Una compresión que ocluya la fistula retarda rápidamente el pulso (signo de Branham).

TRASTORNOS LINFATICOS

Linfangitis Aguda

 

Hay dolor en la extremidad afectada y suele haber fiebre y malestar general.

La exploración descubre una línea roja y fina o serie de líneas que se extienden hacia arriba en el brazo o en la pierna. A menudo pueden sentirse como una hinchazón tubular ligeramente elevada. Es posible que haya celulitis visible y edema alrededor del foco original de infección, pero con frecuencia es difícil encontrar la puerta de entrada.

Linfedema

 

Pueden identificarse diversos tipos de linfedema crónico:

Primario: linfedema congénito y precoz.

Linfedema secundario: causado por obstrucción de los linfáticos normales.

Linfedema primario

El linfedema congénito se presenta al nacer y se acompaña a menudo de otros anormalias congénitas.

El linfedema precoz es la forma clásica de linfedema primario. El síndrome afecta característicamente a niñas jóvenes o a mujeres en sus primeros años de la segunda década.

Linfedema secundario

Se encuentra en muchos estados en los que hay bloqueo de los linfáticos normales. Ello ocurre después de operaciones sobre los ganglios regionales, como en la mastectomía radical o en la disección radical de la ingle.

El edema de origen linfático no se acompaña de cianosis, crecimiento venoso, aumento de la pigmentación o induración correosa. El edema suele ser consistente y no se deprime bien. 

PRUEBAS

Prueba de Perthes

Es una prueba para explorar la permeabilidad del sistema venoso profundo. Se coloca un vendaje elástico desde el pie hasta la región poplitea de tal modo que comprime la circulación venosa superficial, se invita al paciente a caminar y se observa el comportamiento de las venas existentes por debajo del torniquete.

Si las varices se hacen prominentes y el sujeto nota molestias progresivas, ello indicará que hay una dificultad al retorno venoso profundo al excluirse el sistema superficial por el torniquete.

 Si las varices no se hacen especialmente prominentes, la maniobra indica una buena permeabilidad del sistema profundo.

Prueba de Schwartz

Se percute en una raíz visible de la pantorrilla y se coloca la mano superior en el centro del rombo poplíteo. Si el cayado de la safena externa es insuficiente, se percibe la oleada cada vez que se percute con la misma intensidad que en el cayado de la safena interna.

Prueba de Trendelenburg

 

Es una maniobra para la evaluación de un sujeto varicoso. Se utiliza para valorar la insuficiencia valvular de las perforantes y del cayado de la safena interna en su desembocadura en la femoral.

La técnica consiste en colocar tras vaciar las venas superficiales (por elevación de las piernas con el paciente acostado) un compresor en la raíz del muslo para comprimir la safena interna por debajo del cayado. Después se indica al enfermo que se ponga de pie.

 Si las varices se ponen de manifiesto rápidamente, lo harán por rellenarse a través de comunicantes distintas del cayado de la safena interna y se tratará de una insuficiencia de las perforantes con válvula del cayado normal. Se dice que hay un Trendelenburg negativo.

Si las varices no se rellenan rápidamente, se quita el compresor y si en este momento se observa un rápido relleno de las mismas por sangre que desciende de arriba abajo a través del cayado, se trata de una insuficiencia a nivel del cayado de la safena y será un signo de Trendelenburg positivo.